30.03.2011 25064

ПТИ. Дифдиагноз.

Дифференциальная диагностика пищевой токсикоинфекции.

Статья Dr. Snaut "Дифференциальная диагностика пищевой токсикоинфекции"

Пищевая токсикоинфекция — довольно часто встречающаяся патология в практике врача 03, ему часто приходится решать сложные диагностические ситуации, связанные прямо или косвенно с пищевыми отравлени ями. Поэтому всегда есть необходимость сделать дифференциаль но-диагностические замечании по этому вопросу. Ошибка в установлении этого диагноза особенно опасна в тех случаях, когда в действительности у больного имеется то или иное острое хирурги ческое заболевание. Как правило, диагноз пищевой токсикоин фекции отдаляет врача от правильной трактовки состояния боль ного и нередко приводит к назначению мероприятий, противопо казанных при ряде форм «острого живота», таких как слабитель ные, очистительные клизмы, промывание желудка. В поисках причины заболевания больной человек мысленно вспоминает о последней принятой нище. Случайное совпадение заболевания с приемом той или иной пищи оказывается достаточным для того, чтобы объявить ее причиной заболевания. К сожалению, малоопытный врач очень часто принимает на веру подсказанную больным мысль о пищевой интоксикации и сразу становится на неправильный путь.

Однако для диагноза пищевого отравления необходимо иметь более веские основания, чем простое совпадение заболе вания с приемом той или иной пище. Даже если приступ болей сопровождается рвотой, то и это еще не дает основания сделать заключение о пищевом отравлении, потому что рефлекторная рвота — самый обычный и частый спутник сильных болевых раз дражений со стороны различных органов брюшной полости. Очень солидным основанием в пользу пищевого отравления все гда является групповое заболевание нескольких лиц, съевших одну и ту же пищу. Если этого нет, то единственно убедительным доводом в пользу диагноза пищевого отравления и обычно со провождающего его катарального гастроэнтероколита является послабление кишечника. Но даже и в этом случае мы не имеем права останавливаться на диагнозе гастрита и пищевого отравле ния, пока не произведем тщательного исследования живота и не исключим других острых брюшных заболеваний.

Таким образом, диагноз пищевого отравления ни в коем слу чае не следует ставить в самом начале исследования, и наоборот, этот диагноз может быть поставлен лишь в последнюю очередь после всестороннего исследования больного.

Пищевые токсикоинфекции в большинстве случаев вызыва ются микробами из группы сальмонелл (главным образом бре славльской и гартнеровской палочкой). Реже в качестве возбуди телей токсикоинфекции выступают стрептококки, стафилокок ки, кишечная палочка, протей, а также дизентерийная палочка (особенно Зонне-Краузе). Ос новной же причиной возникновения токсикоинфекций бывает нарушение санитарных правил приготовления пищи .

Пищевые токсикоинфекций могут протекать в виде острого гастроэнтерита, холероподобного или тифозного заболевания. Наиболее часто встречается первый вариант.

Клиническая картина пищевой токсикоинфекции складывается из двух основных компонентов: 1) из местных явлений в виде острых желудочно- кишечных расстройств; 2) из общих токсических явлений, сопровождающихся расстройством периферического кровообращения и сердечной деятельности вплоть до коллапса. Основны ми симптомами выступают бол ь в подложечной области, тошнота, рвота, отвращение к пище и понос . Во многих случаях появляются гиперемия лица . Иногда находят иктеричность склер, увеличение селе зенки, печени. При энтеровирусной этиологии заболевания наряду с явлениями гастроэнтерита возможны умеренные симптомы ринита, конъюнктивита или фарингита.

Инкубационный период длится несколько часов (чаще 4—8 часов), иногда сокращается до 30 минут. Симптомы заболевания возника ют внезапно: появляются тошнота, многократная рвота, сильные схваткообразные боли в животе. Почти одновременно с рвотой на чинается понос. Стул становится жидким, водянистым, иногда в нем обнаруживается слизь. Температура тела чаще субфебрильная или нормальная, но иногда бывает высокой. Характерны нараста ющая слабость, бледность, похолодание конечностей, снижение артериального давления. Живот может быть болезненным повсю ду, но никогда не наблюдается напряжение мышц.

В тяжелых случаях обильная рвота и понос продолжаются, что быстро приводит к обезвоживанию организма. Явления резкой интоксикации сказываются быстрым падением пульса, появляется цианоз, хриплый голос; черты лица заостряются; кожа, собран ная в складку, не расправляется; появляются судороги в икроножных мышцах, возникает икота. Мочеотделение уменьшается и мо жет дойти до полной анурии. Тяжелые случаи характеризуются яв лениями сильнейшей интоксикации, очень напоминающей хо лерный альгидный период: пульс отсутствует, температура понижена, на лбу выступает холодный пот. Инфекционно-токсического шок — не редкость при пищевой токсикоинфекции.

Если легкие желудочно-кишечные формы пищевой интоксикации ликвидируются самостоятельно, то при холероподобных, резко выраженных токсических формах гастроэнтероколита, инфекционно-токсическом шоке больной может погибнуть, если ему не будет оказана соответствующая помощь. Также важно не пропустить более опасной патологии, протекающей при своём дебюте под маской нетяжёлой пищевой токсикоинфекции. Во всех случаях отказа больного от госпитализации, как бы он не казался ясным его диагноз, необходимо передать актив в поликлинику по месту жительства пациента, обеспечив тем самым его динамическое наблюдение, а себя — подстраховав от всякого рода неприятных сюрпризов.

При дифференциальной диагностике необходимо помнить о разнообразных заболеваниях, которые могут протекать под маской пищевой токсикоинфекции. В тоже время сама пищевая токсикоинфекция может при бурном или атипичном начале «симулировать» различные заболевания — например, менингит у детей. Всегда нужно тщательным образом собирать и обдумывать анамнез, не давая больному «привязать» своё клиническое мышление к какому-то стереотипу. Сопоставление клиники и анамнеза позволяет в большинстве случаев предположить правильный диагноз . «Неукладывание» какого-либо симптома в общую мозаику клинической картины должно наводить на мысль об ошибочности предполагаемой патологии.

Ниже приводится таблица по дифференциальной диагностике пищевой токсикоинфекции с некоторыми другими заболеваниями.

Симптом	Острый холецистит	Тромбоз и эмболия мезентеральных сосудов	Острый аппендицит	Острая кишечная непроходимость	Инфаркт миокарда (абдоминальная форма)	Острый панкреатит	Острая пневмония	Острый пиелонефрит	Апоплексия яичника	Почечная колика	Пищевая токсикоинфекция
Общее состояние	До развития флегмоны желчного пузыря или перитонита — относительно удовлетворительное	Начало — внезапное или быстропрогрессирующее.	Начало постепенное, медленно прогрессирующее	Начало заболевания острое	Начало заболевания острое	Начало заболевания острое	Начало острое, нередко на фоне ОРВИ, гриппа	Начало заболевания острое	Начало острое	Начало острое	Начало острое, часто сопровождается ознобом, тошнотой
Болевой синдром	Выражен, носит схваткообразный характер; характерна локализация под правую лопатку. Пальпация в правом подреберье всегда болезненна	Выражен. Иррадиации нет. Боль носит постоянный характер, усиливается при рвоте. Может сопровождаться шоком.	Степень болевого синдрома варьирует, чаще боль носит постоянный, умеренный характер. Характерно смещение боли из области эпигастрия в правую подвздошную область (при типичном расположении аппендикса)	Боли носят интенсивный , схваткообразный характер, болевой синдром уменьшается по мере нарастания некротического процесса в кишечнике	Боль носит постоянный или волнообразный характер, часто иррадиирует в спину	Боль носит интенсивный, постоянный характер, часто иррадиирует в спину, носит опоясывающий характер	Боли носят неопределённый, волнообразный характер	Боль без чёткой локализации, небольшой интенсивности, ноющего характера	Боль интенсивная, сопровождается холодным потом, явлениями коллапса (возможно, только ортостатического)	Боль возникает остро, одновременнно	Боль небольшой интенсивности, схваткообразная, не усиливается при пальпации
Анамнез	Погрешность в диете (употребление жирной, жареной пищи, алкоголя)	ИБС, ревматизм, пороки сердца, тромбофлебит нижних конечностей, гемобластозы	Без особенностей	Перенесённые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, склонность к запорам, приступы «кишечной колики» в прошлом	ИБС, физическая или эмоциональная нагрузка	Погрешность в диете (употребление жирной, жареной пищи, алкоголя)	Явления ОРЗ, гриппа, сухой кашель	Без особенностей, нередко предшествует переохлаждение	Часто — после физической нагрузки	Чаще всего — без особенностей; МКБ	Употребление недоброкачественной пищи, нередко групповой характер заболевания
АД, пульс	АД повышено, незначительная тахикардия	В начале заболевания — подъём АД, затем его значительное снижение, стойкая тахикардия	В пределах нормы, небольшая тахикардия	Почти всегда повышено, умеренная тахикардия	Несколько повышено (при отсутствии кардиогенного шока), нередко определяется экстрасистолия	АД снижено, склоность к коллапсу (панкретический шок), стойкая выраженная тахикардия	АД в пределах возрастной нормы, пульс — соответствует температуре	Незначительно повышено	Повышено в начальной фазе, затем стойкая гипотония	Резко повышено	При стафилококковой этиологии, развитии гиповолемии — снижено
Напряжение брюшной стенки	В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре	Выражено у лиц до 50 лет, у пожилых может отсутсвовать	Выражено при классическом расположении червеобразного отростка, при ретроцекальном — может отсутсвовать	Нет, определяются «пружинистость» брюшной стенки при метеоризме	Нет	Умеренное	Нет	Нет	Умеренное	Нет	Нет
Поведение больного, положение в постели	Больной подвижен, предпочитает положение на правом боку	Больной не находит места в постели, мечется	Щадящее	Больной активен	Больной активен	Больной стонет от боли, мечется	Больной активен	Больной активен	Часто положение вынужденное	Больной активен	Больной активен
Рвота	Многократная, рефлекторного характера («пустая» рвота), с примесью желчи	Частая, нередко с примесью крови	Может быть одно-двухкратная рефлекторная рвота	Частая, не приносит облегчения больному, возникает после болевой атаки. В боле поздних стадиях связь с болевым приступом утрачивается, рвота принимает фекалоидный характер	Однократная или нет	Многократная, мучительная	Однократная или нет	Может быть при выраженной интоксикации	Довольно часто, как правило — однократная	Не более 2 раз	Многократная
Понос	Нет	Может быть, с примесью крови	Нет или однократный, рефлекторного характера	Может быть при высокой непроходимости	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Многократно
Температура тела	Нормальная или субфебрильная при нарастании воспалительного процесса в пузыре или выходе за его пределы (флегмона желчного пузыря)	Нормальная или субнормальная	Нормальная или субфебрильная	Нормальная	Нормальная	Нормальная	Повышена	Повышена до субфебрильных цифр	Нормальная	Нормальная	Нормальная или субфебрильная в начале заболевания, затем повышается
Урчание кишечника, перистальтика	Нет	Не определяется	Перистальтика обычная или несколько усилена	Активная перистальтика	Нет	Перистальтика обычная	Перистальтика обычная	Перистальтика обычная	Перистальтика обычная	Перистальтика обычная	Перистальтика активная, определяется симптом «раздражённой кишки»
Аускультация живота	Определяются обычные перистальтические шумы	Кишечные шумы не выслушиваются	Определяются обычные перистальтические шумы	Звонкие шумы, звук плеска	Определяются обычные перистальтические шумы	Определяются обычные перистальтические шумы	Определяются обычные перистальтические шумы	Определяются обычные перистальтические шумы	Определяются обычные перистальтические шумы	Определяются обычные перистальтические шумы	Перистальтические шумы слышны отчётливо
Неврологическая симптоматика	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Могут быть очаговые симптомы (обусловлена нарушением перфузии головного мозга)	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Симптом Щёткина	Только при флегмоне желчного пузыря	Нет	При присоединении перитонита (выход воспаления за пределы аппендикса)	При развитии перитонита — положительный	Нет	Может быть	Нет	Нет	Часто	Нет	Нет
Симптом Пастернацкого	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Положителен	Нет	Положителен	Нет
Головная боль	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Часто	Часто	Нет	Нет	Есть
Изменения на ЭКГ	Нет	Могут быть признаки мелкоочагового инфаркта миокарда	Нет	Нет	Есть	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет

Конечно, не одна таблица не может охватить весь спектр патологии которая может встретиться в повседневной работе, но тем не менее, она, возможно, подскажет коллегам направление диагностического поиска. Само понятие «пищевая токсикоинфекция» — понятие собирательное, включающее в себя ряд инфекционных заболеваний, каждое из которых имеет свои особенности клинической картины и течения. По специфике нашей работы нам не нужно заниматься точной диагностикой, что именно у больного — салмонеллёз или стафилококковой гастроэнтерит, но дифференцировать, по возможности, хирургическую, гинекологическую или инфекционную патологию мы должны.

Возврат к списку

Комментировать
Чтобы оставлять комментарии, необходимо войти или зарегистрироваться