Экстренная гинекология. Дополнения и комментарии

Комментарии и дополнения к статье доктора Майорова "Острая гинекологическая патология в практике врача скорой помощи: диагностика, дифференциальный диагноз и тактика на догоспитальном этапе" от доктора Петухова.

---

Комментарии и дополнения к статье доктора Майорова "Острая гинекологическая патология в практике врача скорой помощи: диагностика, дифференциальный диагноз и тактика на догоспитальном этапе" от доктора Петухова.

Уважаемый коллега Марк Майоров!

Ваша статья, размещенная на сайте, несомненно, нужная и полезная. К тому же весьма информативная. Я думаю, многие прочтут её с благодарностью в Ваш адрес.
Есть, однако, некоторый нюанс. Касается он заключительной части Вашей статьи, в которой приводятся некоторые симптомы, характерные и для внематочной беременности, и гинекологии в целом. Не знаю, каким Вы пользовались источником, но имеются здесь некоторые неточности и откровенные ошибки.
Как человек, посвятивший более 40 лет своей врачебной жизни теме клинических симптомов и синдромов и выпустивший книгу, содержащую 8000 этих симптомов и синдромов, думаю, имею полное право на внесение некоторых коррективов в эту часть Вашей статьи.
Прежде всего, эпонимы следовало бы расположить в алфавитном порядке.
Во-вторых, некоторые симптомы связаны с влагалищным исследованием. Не знаю, как у Вас, но на московской Станции скорой помощи такие исследования были в свое время (в семидесятых годах) запрещены. Я не говорю, что абсолютно согласен с таким запретом, поскольку он создает известные неудобства для врача, как специалиста и диагноста. Но поскольку таковой существует, я бы не стал публиковать симптомы, связанные с влагалищным исследованием, хотя они очень информативны, а, следовательно, и полезны.
В-третьих, симптомы Калена, Кюллена и Хофштеттера — Куллона — Хелендаля (сохраняю Вашу транскрипцию) — это всего один-единственный симптом Каллена (Cullen Th. S., 1919). Такая тройственность связана с неправильным переводом фамилии американского гинеколога на русский язык в издававшихся когда-то справочниках.
Симптом Познера Вами явно недописан: матка сама не может совершать маятникообразные движения, их выполняет врач.
Симптом Самнера является признаком острого живота, и нельзя сказать, что именно перекрут кисты яичника является его причиной.
Наконец, симптом Винтера — это признак не перитонита, а признак экссудативного перикардита, и потому должен быть исключен из данной темы.
В заключение применительно к Вашей статье предлагаю свой вариант симптомов по затронутой теме. Это всего несколько страниц из моей небольшой книги, написанной специально для врачей скорой и неотложной медицинской помощи.

С уважением, Э. Г. Петухов, Заслуженный врач Российской Федерации.

БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ

ДАНФОРТА см — возможный признак нарушенной внематочной беременности: боль в об­ласти плечевого сустава при вдохе.

ДУГЛАСА см (Douglas J. 1730) — признак внематочной беременности: сильная острая боль при пальпации сводов влагалища при отсутствии изменений их формы.

КАЛЛЕНА см (Cullen Th. S. 1919), ХОФШТЕТТЕРА — КАЛЛЕНА — ХЕЛЛЕНДАЛЯ см (Hofstatter — Hellendahl H. 1921) — признак наличия крови в брюшной полости или кровоизлияния в подкожной клетчатке: голубая (или синевато-черная) окраска кожи в области пупка. Встречается очень редко, но наиболее вероятен при нарушенной внематочной беременности.

КИСИНА см (Кисин С. В. 1941) — признак нарушенной внематочной беременности: при внимательном и осторожном пальпировании ладонными поверхностями обеих рук нижне-боковых частей живота, продвигаясь от лобка к пупку, можно выявить на некоторой высоте (иногда выше, ино­гда ниже) на пораженной стороне, как пальцы проходят над какой-то «опухолью» или «валиком»; обра­зование не имеет ясных очертаний и мало болезненно; уровень образования выше уровня придатка этой же стороны. Симптом выявляется только в свежих случаях нарушенной внематочной беременно­сти. Через 1,5-2 часа симптом уже не выявляется. Положительный симптом следует рассматривать только в комбинации с другими клиническими симптомами.

КОГАНА см (Коган А. А. 1946), «колпачка» см— признак нарушенной внематочной бере­менности: указательный и средний пальцы вводятся в ничем не измененный задний свод, при этом слегка выпячивая его в направлении заднего дугласового кармана; врач убеждается, что экссудата в дугласовом кармане нет; один-два помощника приподнимают женщину за спину и осторожно и мед­ленно в течение 2-3 минут переводят ее в сидячее положение; накопление даже небольшого количе­ства крови в заднем дугласовом кармане легко воспринимается первым врачом — он явно ощущает, как задний свод начинает нависать, как будто на пальцы опускается мягкий колпачок. Симптом поле­зен при самых незначительных кровотечениях в случае нарушенной внематочной беременности.

КУШНИРОВА см (Кушниров Б. В. 1955) — признак нарушенной внематочной беременно­сти: если в процессе обследования больной приходится повернуться на бок, приподняться или сесть, она бледнеет, резко учащается и становится слабым пульс, постепенно теряется сознание.

КУШТАЛОВА см (Кушталов Н. И. 1929) — признак нарушенной внематочной беременно­сти: шафранное окрашивание концов ладонной поверхности кистей и подошв стоп, особенно в области пальцев и на выпуклых местах. Объясняется распределением пигмента больше и чаще всего в местах наибольшего замедления кровотока в отдаленной периферии. Окраска появляется уже тогда, когда нет еще головокружений и обмороков.

КУШТАЛОВА см (Кушталов Н. И. 1929) — признак нарушенной внематочной беременно­сти: изменение пульса во время влагалищного исследования больной — резкое учащение его, сниже­ние артериального давления, возможно появление аритмии.

ЛАФФОНА см (Laffont 1919), Лаффона поздняя высокая боль — признак нарушенной внематочной беременности: боль в тазу и, после светлого интервала, боль в эпигастрии, спине, лопат­ках, за грудиной.

ОДИ см (Ody), «крик мочевого пузыря» — признак нарушенной внематочной беременности: жестокая невыносимая боль при мочеиспускании и особенно при катетеризации мочевого пузыря.
ПРУСТА см — признак нарушенной внематочной беременности («признак дугласа»): силь­ная и острая боль, возникающая при глубоком исследовании свода дугласового пространства при полнейшей мягкости и податливости его стенок.

РЮЖ-СИМОНА см (Ruge-Simon) — признак внематочной беременности: наклонное поло­жение дна матки вследствие более высокого его стояния со стороны беременной трубы.

ТРДАТЬЯНА см (Трдатьян А. А. 1949), «зыбления» влагалищных сводов см — признак нарушенной внематочной беременности: при бимануальном исследовании женщины наружной рукой надавливают брюшную стенку в надлобковой области и быстро отнимают руку, как при выявлении симптома Щеткина — Блюмберга; при этом пальцы, введенные во влагалище, ощущают характерное волнообразное зыбление влагалищных сводов. Симптом появляется в самом начале развивающегося внутреннего кровотечения, когда еще не успела развиться картина значительной острой кровопотери. Однако, симптом сохраняет свое значение и при больших кровопотерях. Особую ценность представ­ляет в тех случаях, когда диагностика нарушенной внематочной беременности затруднена.

ХЕРЦФЕЛЬДА [неправ. ГЕРЦФЕЛЬДА] см (Herzfeld) — признак нарушенной внематочной беременности: позыв на мочеиспускание в момент разрыва трубы.

ЭЛЕКЕРА см (Oelecker) — признак нарушенной внематочной беременности, перфорации гастродуоденальных язв: боль в животе, иррадиирующая в плечо или лопатку, преимущественно пра­вые.

ГИНЕКОЛОГИЯ ОСТРАЯ

    БЛЮМЕРА см (Blumer G. A.), СТРОС см (Straus I.) — признак вовлечения в воспалительный или опухолевый процесс брюшины  дугласова пространства: болезненное выпячивание слизистой оболочки передней стенки прямой кишки, определяемое при ректальном исследовании.
БОЛТА см (Bolt) — признак разрыва маточной трубы, либо воспалительного процесса в придатках: выраженная болезненность при смещении шейки матки в стороны.
ГЕНТЕРА см (Гентер Г. Г. 1929) — признак параметрита: притупление перкуторного звука над передней поверхностью подвздошной кости. В норме перкуторный звук носит тимпанический оттенок. Характер его не изменяется при внутрибрюшинных опухолях большого и малого таза и экссудатах, в то время как забрюшинные инфильтраты при параметрите, аппендиците, остеомиелите и опухолях тазовых костей дают тупой перкуторный звук.
ДУЭЙЯ см (Douay) — признак пельвиоперитонита: при влагалищном исследовании отмечается подвижная болезненная матка и болезненность в дугласовом пространстве.
КИАРИ — ФРОММЕЛЯ сд (Chiari J. B. 1848, 1855 — Frommel R. J. E. 1882), Фроммеля б, atrophia uteri puerperalis, послеродовая атрофия матки, лактационная атрофия половых органов, лактация вне послеродового периода, патологическая галакторея, аменорея семейная — симптомокомплекс, характеризующийся персисти­рующей лактацией, аменореей и атрофическими изменениями половых органов, развившимися после родов: головная боль, недомогание, ухудшение зрения, обильное истечение молока вне связи с кормлением, отсутствие менструаций в течение длительного времени, боль в животе, боль в крестцовой области с иррадиацией в спину и ноги; общее плохое самочувствие, раздражительность, бессонница; молочные железы значительно увеличены, с резко расширенной сетью подкожных сосудов и отсутствием характерной пигментации околососковых кружков; гинекологическое исследование обнаруживает атрофические изменения вульвы, влагалища, шейки и тела матки. Первопричиной считается длительная секреция пролактина передней долей гипофиза вследствие поражения ядер гипоталамуса, в норме ответственных за торможение продукции пролактина (пролактин — лактогенный гормон передней доли гипофиза, отличающийся от гормона роста своими физико-химическими и биологическими свойствами). Лечение гормональное. Прогноз благоприятный. В семейных случаях аутосомно-доминантный тип наследования. Наследственные формы болезни известны с 1967 года.

КУВЕЛЕРА сд (Couvelaire A. C. 1911), Кувелера матка, Кувелера б, преждевременная отслойка плаценты, маточно-плацентарная апоплексия — симптомокомп­лекс, обусловленный преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и экстравазацией крови в мускулатуру матки: в конце нормальной беременности внезапно появляется быстро нарастающая боль в пояснице, напоминающая потуги при родах, тошнота, беспокойство, страх; небольшие кровянистые выделения из влагалища, разрыв плодного пузыря; наконец, признаки острого внутреннего кровотечения, коллапс; внезапные интенсивные движения плода, изменение частоты и качества сердцебиений его, которые становятся неритмичными и позже с трудом прослушиваются; при двуручном исследовании матка представляется твердой (так называемая матка типа яблоневого дерева, или матка Кувелера), в связи с чем прощупать плод и его положение в матке не удается; сочетается с тяжелым поражением сосудистой системы, вероятно, токсического происхождения, приводящим к многочисленным кровоизлияниям не только в мышце матки и половых органах, но и вне их. Прогноз неблагоприятный в связи с большой опасностью угрожающего жизни массивного атонического кровотечения, гиповолемического шока и сепсиса, эмбриональная смертность около 40%, материнская — менее 1%. Срочное хирургическое родоразрешение.

КЮСТНЕРА см (Kustner O. E. 1884) — признак кисты яичника: опухоль, прощупываемая по средней линии живота в области матки; при смещении в сторону быстро возвращается в свое положение.
ПОДОНЕНКО-БОГДАНОВОЙ см (Подоненко-Богданова А. П.) — признак пельвиоперито­нита: при поколачивании указательным или средним пальцем руки по передней брюшной стенке над лоном боль иррадиирует во влагалище или возникает ощущение давления на прямую кишку.
 ПОЗНЕРА см (Posner) — признак гинекологического характера заболевания: боль при маятникообразных движениях матки,   производимых двумя пальцами при влагалищном исследовании.
 ПРОМПТОВА см (Промптов И. А. 1924) — признак гинекологического характера заболевания: болезненность матки при  отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку.
 СЭЛМОНА см (Salmon U.) — возможный признак разрыва яичника или маточной трубы: расширение зрачка на стороне поражения.  См. также Московского симптом.
 ФИЦ-ХЬЮ сд (Fitz-Hugh Th. 1933), СТОЯНО подреберный сд (Stajano C. 1919), ФИЦ-ХЬЮ — КEРТИСА сд (Curtis A. H. 1930), гонококковый перитонит верхней половины брюшной полости — гоноррейный пельвиоперитонит с лимфогенным распространением инфекции на брюшину поддиафрагмальной области: боль в правом подреберье, напряжение мышц, озноб, лихорадка, тошнота и рвота, головная боль, обильный пот; проявления гонорейной инфекции органов малого таза; выделения из влагалища могут отсутствовать, так же, как и боль в области таза. Болеют молодые женщины преимущественно в возрасте 20-30 лет.  Лечение антибиотиками. Прогноз благоприятный.
ШИХЕНА сд (Sheehan H. L. 1937), ГЛИНСКОГО — ШИХЕНА б (Glinski L. K. 1913), СИММОНДСА — ШИХЕНА сд (Simmonds M. 1914), РЕЙЕ — ШИХЕНА сд (Reye R. D. K. 1928), Глинского сд, послеродовый гипопитуитаризм, послеродовая гипофизарная микседема, частичная послеродовая недостаточность передней доли гипофиза, питуитарный сд — заболевание, развивающееся у женщин после родов, осложнившихся массивным кровотечением и коллапсом: начало заболевания проявляется головной болью, головокружением, слабостью, сонливостью, лихорадкой, похуданием; затем пропадает лактация, наступает инволюция молочных желез; наступает атрофия гениталий, исчезает либидо, не восстанавливается менструальный цикл; появляются обмороки, приступы гипогликемии, симптомы гипотиреоза; быстро развивается атрофия коры надпочечников с явлениями острой надпочечниковой недостаточности; снижается психическая активность больных; им свойственна бледность кожи; наблюдается выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах, гнездное облысение; опасным осложнением является гипопитуитарная кома. Лаборатория: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, лейкопения, нейтрофилия, снижение уровня сахара в крови, снижение экскреции гонадотропинов и половых стероидов, а также 17-кетостероидов и 17-оксикетостероидов, уменьшение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Прогноз серьезен, необходима постоянная заместительная терапия. Несмотря на прямую связь с родами, заболевание диагностируется в 90% случаев не ранее, чем через 2 года, в 70% случаев — через 5 лет и более, когда уже развиваются поражения других органов и систем.
ЯИЧНИКОВОЙ ВЕНЫ сд (Clark J. C. 1964; Dykhuizen R. F., Roberts J. A., 1970; Melnick R. G., Bromwit D. M., 1971; Dure-Smith P. 1979) — симптомокомплекс,  характеризующийся расширением одной или обеих яичниковых вен, что вызывает сдавление мочеточников на уровне S1 (примерно в 14 см от впадения их в мочевой пузырь): боль в поясничной области, чаще в правой половине живота или правом нижнем квадранте, слабость, озноб с повышением температуры тела до 38-400, отсутствие аппетита, головная боль; вследствие сдавления мочеточника расширенной яичниковой веной происходит дилатация вышележащих мочевых путей с возможным развитием пиелонефрита и гидронефроза; в острой форме чаще всего синдром развивается во время беременности у нерожавших женщин во второй или третьей декаде; после родов (при неполной инволюции яичниковой вены или ее послеродовом тромбофлебите) расстройства могут сохраняться и обостряться в лютеиновую фазу менструального цикла (периодическая боль в правой половине или правом нижнем квадранте живота, которая появляется за несколько дней до начала менструации и исчезает через 1-2 дня менструации). В последующем синдром может стать результатом повторных частых беременностей, применения оральных контрацептивов и усиленной васкуляризации при гинекологических расстройствах, способствующих развитию несостоятельности клапанов яичниковой вены. Синдром может поддерживаться также развившимся послеродовым тромбофлебитом яичниковой вены, что является серьезным осложнением, говорящим о наличии дефекта коагуляции во время беременности. Прогноз достаточно серьезный, поскольку грозит в тяжелых случаях потерей почки.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНЫЕ

ВИККЕРА см — признак острой кровопотери при внутрибрюшных кровотечениях: периоди­ческое закрывание больным глаз и закатывание глазных яблок.

ДЖОЙСА см (Joyce) — признак внутрибрюшного кровотечения: смещение границ притуп­ления перкуторного звука в боковых отделах брюшной полости при изменении положения больного.
КАКУШКИНА см (Какушкин Н. М. 1912) — признак внутрибрюшного кровотечения: блед­ность нижней поверхности языка.
КАЛЛЕНА см см. в разделе «Беременность внематочная».
КЕРА см (Kehr H.) — возможный признак внутрибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече. Наблюдается обычно при разрыве селезенки.
КУЛЕНКАМПФА см (Kulenkampff C. 1923) — признак внутрибрюшного кровотечения: пер­куссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность.

РОЗАНОВА см (Розанов В. Н.), «ваньки-встаньки» см — признак внутрибрюшного крово­течения при разрыве селезенки (чаще всего) или других органов брюшной полости: нарастание одышки в положении лежа вынуждает больного сесть; однако в этом положении быстро развивается обморочное состояние вследствие кровопотери, вынуждающее больного снова лечь; через некоторое время он снова садится, затем снова ложится, и так без конца.

РОЗАНОВА см (Розанов В. Н.) — признак внутрибрюшного кровотечения: фиксированная поза больного на левом боку с поджатыми к животу ногами; при попытке изменить эту позу больной вновь занимает прежнее положение.

МАДЕЛУНГА см (Madelung O. W.) — признак гнойного перитонита: большая разница температур (более 10) в подмышечной впадине и прямой кишке.
САМНЕРА см (Sumner F. W.) — признак острого живота: при легкой пальпации илеоцекальной области определяется ригидность мышц живота.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

БРЕНДО см — признак аппендицита при беременности: усиление боли в правой под­вздошной области при надавливании на левый край беременной матки.
ЖЕНДРИНСКОГО см (Жендринский И. П. 1946) — дифференциальный признак острого аппендицита и острого аднексита: больной в положении лежа пальцем прижимают брюшную стенку в точке Кюммеля, отстоящей на 2 см вправо и ниже пупка, предлагая ей при этом подняться; усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение или исчезновение боли — об аднексите или дру­гом воспалительном заболевании органов женской половой сферы.
ЗЕЛЛЬХАЙМА [неправ. ЗЕЛЛЬГЕЙМА] см (Sellheim H. 1923) — дифференциальный при­знак острого аппендицита и сальпингита: утолщение, напряжение и болезненность правой крестцово-маточной связки, определяемые при вагинальном или ректальном исследовании, указывают на саль­пингит.
КРУГЛОВА см (Круглов А. Н.) — дифференциальный признак острого аппендицита и ост­рого аднексита: изменение СОЭ при остром аднексите можно определить в среднем от 35 минут до часа после начала заболевания, а при остром аппендиците — в среднем лишь через 4 часа.
МИХЕЛЬСОНА см (Михельсон А. И.) — признак острого аппендицита у беременных: уси­ление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку (вследствие давления беременной матки на воспаленный очаг).
ПОДОНЕНКО-БОГДАНОВОЙ см (Подоненко-Богданова А. П.) — дифференциальный при­знак внематочной беременности и острого аппендицита: глубокая пальпация живота больной в поло­жении Тренделенбурга ладонями, обращенными к лону, вызывает боль в надключичных областях, чаще правой, что связано с раздражением диафрагмальных нервов током крови из нижних отделов брюшной полости при внематочной беременности.