Добро пожаловать в каталог оборудования "все для 03"

Преимущество использования двухпросветных ЛМ

17.09.2012

Возможность выполнять сложнейшие вмешательства без разрезов под контролем рентгеноскопии является огромным преимуществом за счет большей безопасности, минимальной болезненности, меньшей травматичности и коротких сроков выздоровления. Прошло более 80 лет после первой катетеризации сердца, которая была выполнена Вернором Форсманом в 1929 г в Германии. Еще, будучи в 25 летнем возрасте, он провел мочевой катетер длинной 65 см через собственную левую кубитальную вену в правое предсердие. Вернер Форсман был первым, кто выполнил прижизненную катетеризацию сердца с использованием рентгеновского излучения для визуализации и документального подтверждения выполненной манипуляции. Сегодня он по праву считается основоположником интервенционной или транскатетерной реконструктивной хирургии. И это предопределило дальнейшее бурное развитие эндоваскулярной техники в мире [2, 5].

Возможности эндоваскулярной хирургии велики. За последние десятилетия в кардиохирургии резко возросло количество рентгенэндоваскулярных вмешательств (РЕВ) на сердце и аорте. Постоянно развиваясь, возможности интервенционной кардиологии становятся ощутимыми. Являясь аналогом сложной кардиохирургической операции, они могут быть выполнены с меньшим риском и травмой для пациента и, в связи с этим, эндоваскулярная хирургия становится значимым компонентом оперативного лечения при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как ишемическая болезнь сердца, врожденные пороки сердца, аневризма аорты.

Начиная с 2001 года, в рентгенхирургии внедряются новые высокотехнологичные эндоваскулярные операции, такие как закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) и дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) системой “Amplatzer septal occluder”, закрытие открытого артериального протока (ОАП) системой “Amplatzer ductus occluder” или “Flipper”, баллонная дилатация коарктации аорты, баллонная вальвулопластика изолированного стеноза легочной артерии, стентирование брюшной и грудной аорты, сонных артерий.

Возникновение «большой» эндоваскулярной хирургии потребовало переосмысления и разработку новых подходов и методик анестезиологического обеспечения этих операций. Лечебные и диагностические РЭВ носят амбулаторный характер и характеризуются малой травматичностью, малой продолжительностью, кратковременным пребыванием пациента в стационаре и минимальным периодом нетрудоспособности.

Вместе с тем они требуют неподвижного позиционирования, необходимости сотрудничества с анестезиологом во время исследования или операции. Анестезиологическое обеспечение должно учитывать введение в сосуды и сердце механических и химических раздражителей (проводник, катетер, окклюдер, баллон, контраст), а также – лучевую нагрузку как на больного, так и на медицинский персонал [1–3].

Все эти особенности, по сравнению с традиционными кардиохирургическими операциями, привели к новому подходу к анестезиологическому обеспечению РЭВ под девизом «малоинавзивной хирургии даешь малоинвазивную анестезию». Это потребовало не только минимизации анестезии, но и существенного совершенствования анестезиологического обеспечения РЭВ как у детей, так и у взрослых. При диагностических и лечебных РЭВ перед анестезиологом ставится задача нахождения наиболее эффективного способа обезболивания с учетом специфики рентгенхирургических методов диагностики и лечения и, одновременно, безопасного и малоинвазивного для пациента анестезиологического обеспечения при выполнении данных операций. При этом специфика, особенности и уникальность методик РЭВ, особенно у детей с врожденными пороками сердца (ВПС), в значительной мере определяют направление в развитии и совершенствовании анестезии. Это требует разработки вопросов «специфического» анестезиологического обеспечения РЭВ, позволяющего создать максимальный хирургический комфорт; и, учитывая малоинвазивность этих вмешательств, разумную минимизацию анестезиологического обеспечения с быстрой активизацией пациентов после окончания операции [4–7].

Кроме того, учитывая амбулаторный характер, малотравматичность, но при этом высокую рефлексогенность эндоваскулярных операций, необходимо решить вопросы безопасности и управляемости анестезиологического обеспечения. При выборе анестезии следует оценить степень и механизмы компенсации заболевания сердечно-сосудистой системы, метаболические и функциональные сдвиги в организме [8].

Известно, что в связи с внедрением новых эндоваскулярных технических средств, количество рентгенхирургических операций по коррекции ВПС у детей каждый год увеличивается. При этом проведение анестезии детям раннего и младшего возраста представляет определенные трудности, и требуется дальнейшего совершенствования используемых методик. Помимо повышенных требований относительно адекватности и безопасности анестезии, большое значение имеет минимизация психической травмы, плача, сопротивления, обусловленных, в первую очередь, внутримышечными и внутривенными инъекциями и пребыванием ребенка в незнакомой, пугающей обстановке.

Всем этим требованиям соответствует ингаляционная анестезия севофлураном, в отличие от моноанестезии кетамином и пропофолом, которые широко применяются в рентгенхирургии. Так, к характерным особенностям анестезии кетамином относятся: выраженное влияние на гемодинамику, длительность выхода из анестезии, психические реакции, гиперсаливация. При использовании пропофола, который имеет улучшенную фармакокинетику и фармакодинамику, моноанестезия сопровождается болезненными внутривенными инъекциями, и при этом еще существует проблема внутривенного доступа [7, 9, 10–12].

Кроме того, РЭВ выполняются больше одного часа, что обязательным образом потребует адекватной респираторной поддержки, поскольку суммарно дозы кетамина будут значительными, а пропофол зачастую используется в сочетании с наркотическим анальгетиком, что непременно приведет к депрессии дыхания. [1, 8, 10]. Более щадящей и предпочтительной, на наш взгляд, представляется ингаляционная анестезия севофлураном, так как она позволяет, прежде всего, избежать психической травмы, связанной с инъекцией препаратов, легко управляема и сочетаема с любым из воздуховодных устройств (ВУ). Более наглядно это представлено в табл. 1. Обращает на себя внимание наличие психической травмы, как у пациентов, так и персонала.

Таблица 1
Особенности вводной анестезии у детей


Ингаляционная

Внутривенная
(пропофол)

Достижение
гипнотического соcтояния

+

+

Безопасность

+

+

Психическая травма:
дети
мед. персонал

????


Более 2-х лет в нашей практике при выполнении РЭВ по коррекции ВПС у детей раннего и младшего возраста мы применяем методику общей комбинированной анестезии с использованием севофлурана, пропофола и фентанила как на самостоятельном дыхании, так и в условиях ИВЛ с использованием различных ВУ, исходя из особенностей выполняемых вмешательств. При самостоятельном дыхании используется: лицевая маска и различные виды ларингеальной маски (ЛМ), при ИВЛ - различные виды ЛМ и эндотрахеальная трубка (ЭТТ).


Цель и задачи исследования.
Разработать и оценить методику анестезии севораном и пропофолом при применении различных способов респираторной поддержки при эндоваскулярной коррекции ВПС у детей раннего и младшего возраста. Изучить и оптимизировать современные методы, основанные на сочетанном применении ингаляционной и внутривенной анестезий с использованием различных видов современных двухканальных ЛМ (Proseal, Supreme ).


Материал и методы.
Было обследовано 118 детей, из них 94 (м – 45; дев – 49) в возрасте от 2-х до 6 лет и 22 ребенка (м – 20, дев – 2) в возрасте от 8 до 14 лет, подвергавшихся РЭВ при коррекции ВПС в условиях общей анестезии.

Виды рентгенэндоваскулярных вмешательств: закрытие ОАП системой Amplatzer ductus occluder – 36 (продолжительность операции – 95±12 мин, анестезии –115±10 мин), закрытие ДМПП Amplatzer septal occluder – 60 (операция – 88±18 мин, анестезия – 97±12 мин), баллонная дилятация коарктации аорты – 7 (операция – 59±22, анестезия – 67±12 мин), баллонная дилятация клапанного стеноза легочной артерии – 5 (операция – 79±17 мин, анестезия – 97±12 мин).

В зависимости от применявшегося воздуховода пациенты были разделены на три группы: 1 гр. – ЭТТ (n= 40); 2 гр. – ЛМ Proseal (ПЛМ) (n=54); 3 гр – ЛМ Supreme (СЛМ) (n=24). В 2 гр. – использовали ПЛМ- № 2, 2,5; в 3 гр. – СЛМ №3.

При выполнении всех видов РЭВ пациенты находились в положении на спине. Пациенты 1 и 2 гр. были сопоставимы по клинико-антропометрическим признакам. Все дети не имели патологии нижнего пищеводного сфинктера (по данным анамнеза) и ЖКТ.

Премедикация: накануне (на ночь) всем детям назначали бензодиазепин (феназепам) per os, антигистаминный препарат (Н1) и Н2 блокатор. В день операции (перед началом РЭВ) 40 детей 1 гр. и 18 детей 2 гр. получали мидазолам 0,08 мг/кг, атропин 0,01 мг/кг в/м. Во 2 гр. 36 детей поступали без премедикации, но детей доставляли в операционную в сопровождении родителей, что обеспечило спокойное состояние непосредственно перед предстоящей индукцией севофлураном. В присутствии родителей через лицевую маску наркозного аппарата начинали ингаляцию севофлурана методом быстрой индукции начиная с 4–6 об % на вдохе до засыпания ребенка, после чего концентрацию уменьшали до 2–3 об %.

Величину концентрации севофлурана определяли в зависимости от возраста по рекомендации фирмы-производителя: чтобы получить 2МАК детям от 6мес до <3года устанавливали 2,8 об%, 3–12 лет – 2,5 об.%) После наступления сна пунктировали периферическую вену и переходили на инфузию пропофола в дозе 4–8 мг/кг/час до конца эндоваскулярной операции.

Дети 3 гр. премедикацию в день РЭВ не получали. Индукция анестезии во всех 3-х группах была идентичной. Дополнительно в 1 группе перед установкой ЭТТ использовали болюсно пропофол 2–2,5 мг/кг с фентанилом 25–50 мкг и миорелаксант (МР) – атракурия бесилат 0,5–0,6 мг/кг. Во 2 и 3 гр. установку ПЛМ и СЛМ выполняли по классической методике А. Брейна. В 60% случаев ПЛМ устанавливали с помощью интродьюсера, в 40% – с помощью пальца в позе «принюхивания», всем пациентам 2 гр. для установки использовали пропофол 2–2,5 мг/кг с фентанилом 25–50 мкг (аналогично 1 гр.). У 5 детей перед установкой ПЛМ использовали МР атракурия бесилат 0,5–0,6 мг/кг. В 3 гр. после дополнительного введения пропофола 3–4 мг/кг и фентанила 50–75 мкг СЛМ устанавливали в нейтральной позиции головы и шеи пациента без введения пальца в рот, МР не использовали.

Фиксировали время, необходимое для установки ЭТТ, ПЛМ и СЛМ и число попыток, необходимое для корректной установки ВУ.

Во 2 и 3 гр. для подтверждения корректной установки использовали тест Д. Бримакомбе с гелем KY. Утечку газонаркотической смеси в области расположения манжеты маски (на шее) определяли аускультативно с помощью фонендоскопа и фиксировали ЛМ. Желудочный зонд (ЖЗ) в исследовании не использовали.

Перед началом РЭВ в 1 гр. выполняли интубацию пищевода второй ЭТТ, через нее проводили эхокардиографический датчик (ЭКД) на необходимую глубину и фиксировали ЭТТ, введенную в трахею. Во 2 и 3 гр. в дренажный канал ПЛМ или СЛМ для желудочного зонда (ЖЗ) проводили ЭКД и устанавливали его в необходимой позиции для выполнения и контроля РЭВ.

Поддержание анестезии: 1 гр. воздух:O2 – 1/1 (FiO2=О,.5), пропофол 4–8 мг/кг/час фентанил дробно по 25–50 мкг, атракурия бесилат (0,5–0,6 мг/кг, поддержание 1/3 дозы). Во 2 гр. у 49 детей и 3 гр. – пропофол 4–8 мг/кг/час, фентанил дробно по 25–50 мкг; во 2 гр. у 5 детей дополнительно МР – аналогично 1 гр.

ИВЛ: при индукции давление на вдохе (Р) не превышали более 8–10 см вод.ст; при поддержании анестезии ДО 6–8 мл/кг, ЧДД в режиме нормовентиляции в зависимости от данных EtCO2, Твд/Твыд 1/2.

Во 2 и 3 гр. при самостоятельном дыхании адекватность вентиляции оценивали по данным EtCO2. Мониторинг газообмена и гемодинамики проводился в течение выполнения РЭВ и анестезии (неинвазивные методы): газообмен: SpO2, EtCO2 и исследование КОС, гемодинамика: АДс, АДд, АДср, ЧСС монитором «Nihon Kohden» («Nihon Kohden C»).

Этапы контроля гемодинамики и газообмена: при индукции анестезии: на каждой минуте до установки ВУ; на момент установки и удаления ВУ, при выполнении основного этапа операции, при выходе из анестезии.

Вероятную утечку газонаркотической смеси определяли аускультативно по адекватности вентиляции и EtCO2. Удаление ВУ: 1 гр – традиционно, во 2 и 3 гр. – при восстановлении гортанно-глоточных рефлексов и сознании, по команде врача анестезиолога. Пробуждение оценивали по шкале Ramsay.


Результаты.
Премедикация.
По сравнению с детьми, прибывающими с родителями, дети, получавшие премедикацию только в день операции, не имели той желательной седации, удобной для работы врача анестезиолога. Степень седации у каждого ребенка была разной. Проведение индукции было выполнимо во всех случаях, но зачастую это сопровождалось беспокойством или плачем ребенка. Присутствие родителей имело гораздо больший эффект – непосредственно перед индукцией ребенок был спокоен.

Когда он спокойно засыпал при применении севофлурана, родители удалялись из ренгеновского кабинета. Это не вызывало неудобства ни у родителей, ни у персонала, поэтому при возможности сопровождения детей родственниками премедикация в день РЕВ нами не выполняется, т.к. психическая травма при этом минимальна.

Индукция анестезии. В настоящее время, мы располагаем опытом подробного исследования индукции анестезии севофлураном через лицевую маску у 54 детей раннего и младшего возраста. Причем севофлуран нами используется в течение нескольких минут, и после пункции периферической вены мы переходим на анестезию пропофолом.

Учитывая общее время проведения РЭВ, использование лицевой маски в период поддержания анестезии, по нашему мнению, не является рациональным, прежде всего, из-за лучевой нагрузки на анестезиолога. Кроме того, анестезиолог длительное время «остается прикованным» к лицу пациента, зачастую находясь в полусогнутой позе, что неудобно и непрактично, тем более что необходимость рентгенконтроля заставляет постоянно позиционно приспосабливаться к ситуации. Более удобным представляется использование ВУ, что позволяет дистанцироваться от лица пациента.

По результатам исследования было установлено, что как на фоне премедикации так и без нее клиника вводной анестезии во многом была схожа.

В целом во всех случаях имело место мягкое и быстрое достижение гипнотического состояния, не отмечалось раздражения верхних дыхательных путей (табл. 2).

Однако у детей без премедикации возбуждение и достоверное учащение дыхания и ЧСС на 1-й мин было более выраженным, но уже на 2-3 мин ЧД приближалось к исходным значениям и отмечалось замедление ЧСС. При этом наблюдалась тенденция к клинически незначимому снижению САД, она была незначительно более выраженной у детей, получавших премедикацию. SpO2 99–100%. (рис. 1, 2, 3).

Таблица 2
Клиника вводной анестезии севофлураном

Премедикация Без премедикации
Возбуждение + ++
Учащение дыхания на 1 мин + ++
Расширение и децентрализация зрачков (1 мин) + +
Сужение зрачков и централизация зрачков (2 мин) + +

Наступление сна

2 мин 3 мин
Отсутствие реакции на пункцию вены 4-5 мин 4-5 мин

24-1.gif

Рисунок 1. Динамика частоты дыхания (ЧД) при индукции анестезии севофлураном

24-2.gif

Рисунок 2. Динамика ЧСС при индукции анестезии севофлураном

24-3.gif

Рисунок 3. Динамика АДс при индукции анестезии севофлураном

Побочные эффекты вводной анестезии севофлураном

Премедикация Отсутствие
Гипотония (требующая вазопрессоров) - -
Нарушения ритма (ЭКГ) - -
Апноэ 2 3
Нарушение оксигенации - -
Тошнота, рвота (навобан) - -
Саливация - -

Важно, что всех случаях на 4–5 мин отсутствовала реакция на пункцию вены, причем общеизвестным является тот факт, что даже в седатированном состоянии обеспечение венозного доступа у данного контингента детей требует определенных навыков медперсонала.

Зафиксированные побочные эффекты в виде апноэ отмечались в 9,6% случаев и были лишь кратковременными. При этом применялась вспомогательная вентиляция, и нарушения оксигенации не наблюдалось. Однако одновременно возникла идея заменить лицевую маску на ларингеальную, так как известны преимущественные характеристики ЛМ по сравнению с лицевой маской: лучшая проходимость ДП, облегчение перехода со спонтанной на принудительную ИВЛ с возможностью капнометрии при освобождении рук врача анестезиолога [13,14].

Кроме того, эндоваскулярные вмешательства, такие как закрытие ДМПП Amplatzer septal occluder, требует постоянного эхокардиографического контроля, который обеспечивается наличием детского ультразвукового датчика в пищеводе. Поэтому оптимальным было использовать двухканальные ЛМ, такие как ЛМ Proseal, и у детей более старшего возраста (> 30 кг) ЛМ Supreme.

Особенности конструкции ЛМ Proseal описаны в ВИТ №3, 2008. ЛМ Supreme является двухканальной маской одноразового применения и объединяет в себе преимущества 3-х ЛМ: Proseal (дренажный канал для ЖЗ), Unique (одноразовая классическая ЛМ), Fastrach (ригидная широкая дыхательная трубка, расположенная под прямым углом) [рис. 4, www.lmaco.com].

Установка ВУ. Установка ЭТТ в 1 гр. выполнялась в 100% случаев с 1 попытки, во 2 гр. – в 94.5% с 1-й и со 2-й в 100% случаев, при этом в 60% для установки был использован специальный интродьюсер, который удаляли до раздувания манжеты маски. В 3 гр. у всех пациентов СЛМ устанавливали с 1-й попытки. Полученные результаты по установке ЛМ Proseal соответствуют результатам других исследователей, однако мы объясняем это отсутствием достаточного опыта использования двухканальных масок, т.к. армированная дыхательная трубка ЛМ Proseal более гибкая, чем у классической ЛМ. В 5,5% случаев 2 попытки установки (это был первый опыт ее использования у детей раннего возраста) во 2 гр. ЛМ Proseal устанавливали с помощью пальца. Нужно отметить, что прием с «полунадутой манжетой», рекомендуемый некоторыми авторами, не применялся, воздух из манжеты перед установкой маски удалялся полностью, и использовались МР [14].

24-4.jpg 24-5.jpg

Рисунок 4. ЛМ Proseal (слева) и ЛМ Supreme.

24-6.jpg 24-7.jpg

Рисунок 5. ПЛМ с установленным ультразвуковым датчиком

Время, необходимое для установки ВУ, было практически одинаковым: в 1 гр. ЭТТ – 10±3 сек; 2 гр. – 8±3 сек – 1 попытка, 8±2 сек – 2 попытка; 3 гр. – 7±2 сек, однако в 1 группе требовалось дополнительное время и наличие дополнительных инструментов (ларингоскопа) для установки дополнительной ЭТТ – «пищеводной» для проведения ультразвукового датчика, в чем отпадала необходимость во 2 и 3 группах, где использовали ЛМ. Количество воздуха (в мл) в манжету вводили по рекомендации автора [14] и в течение анестезии контролировали по напряжению баллончика для раздувания манжеты.

Присоединяли ЛМ к дыхательному аппарату и выполняли контрольный тест Д. Бримакомбе с гелем KY: для этого в трубку дренажного канала вводили «столбик» геля высотой 1 см – при некорректной установке ЛМ и вентиляции через дренажный канал гель вытекает наружу, при правильном расположении остается неподвижным. При надавливании на манжету маски отмечается незначительное колебание геля в дренажной трубке.

Установка ЭКД. В дальнейшем, после установки ЛМ, «столбик» геля обеспечивал проведение ультразвукового датчика (в противном случае датчик провести не удается) в пищевод, и процедура была выполнена во всех случаях без каких-либо трудностей, но во 2 и 3 гр. это выполнялось технически быстрее, удобнее и проводилось «вслепую». Отметим, что скольжение датчика через дренажный ЛМ Supreme было проще, так как СЛМ изготовлена из медицинского ПВХ, и дренажный канал по всему протяжению находится внутри ригидной дыхательной трубки, а ПЛМ – из медицинского силикона, причем гибкие дренажный и дыхательный каналы расположены рядом. Препятствие при прохождении датчика зачастую возникало в области перехода дренажного канала в дно чаши маски, однако при добавлении геля датчик без затруднений удавалось провести в пищевод (рис. 4). После данной подготовки приступали к выполнению РЭВ.

Гемодинамический прессорный ответ (в % к предыдущему этапу) на установку ЭТТ и ЛМ представлен в табл. 4. Данные таблицы позволяют сделать заключение, что ответная реакция на установку двух ЭТТ была значительно большей по сравнению с установкой ПЛМ и СЛМ. Столь выраженный прессорный ответ объясним изначально более интенсивными первичными ноцицептивными импульсами, возникающими в ответ на травматичное растягивающе-сдавливающее воздействие ларингоскопии, и последующим большим раздражением глоточных структур при установке двух ЭТТ и затем уже сама установка ЭТТ. Известно, что это приводит к возникновению «Central sensitization» и увеличивает центральную чувствительность к последующим ноцицептивным импульсам. Поэтому целесообразно обязательное использование премедикации (что и применялось в нашем исследовании) для снижения ответной прессорной реакции на установку и удаление ЭТТ [15].

Поддержание анестезии. При проведении анестезии во всех случаях отмечалась стабильность показателей гемодинамики и газообмена (табл. 4). Все показатели находились в пределах нормы. Достоверных различий в 1 и 2 гр. не отмечалось. В связи с тем, что ПЛМ имеет меньший внутренний диаметр дыхательной трубки, чуть больший используемой ЭТТ, достоверных различий Р вдоха на всех этапах исследования не отмечалось.

Таблица 4
Прессорный ответ на установку ЭТТ, ПЛМ и СЛМ

Этап Вид ВУ АДс АДс АДср ЧСС
Установка ЭТТ ­24.3% ­15.6% ­12.6% ­20%
Установка ПЛМ - - - ­6.7%
Установка СЛМ - - - ­5.6%
1 мин после ЭТТ ­11.4% ­8.4% ­11.2% ­11.5
1 мин после ПЛМ - - - -
1 мин после СЛМ - - - -

Таблица 5
Показатели газообмена в течение операции и анестезии

Этапы
операции
Группы ЕtСО2
мм.рт.ст.
SpO2
%
ДО (мл/кг) Р вдоха
(см водн.ст.)
рН рСО2
1. Установка ЭТТ 1 гр. 33.2±1.2 98.4±0.3 6.9±0.3 16±0.7 7.41±0.03 31.8±2.1
Установка ПЛМ. 2 гр. 32.2±2.2 98.7±0.5 7.4±0.3 13.1±1.2 7.44±0.01 31.8±3.1
Установка СЛМ. 3 гр 34.2±2.5 98.5±0.4 7.5±0.3 11.2±0.9 7.4±0.01 34.5±1.7
2. Основной этап. 1 гр 36.1±1.7 98.8±0.3 6.8±0.4 17.2±1° 7.4±0.01 32.1±1.7
Основной этап. 2 гр. 34.7±2 98.8±0.2 7.5±0.3 13.5±1.2 7.4±0.01 34.3±1.4
Основной этап. 3 гр 35.5±1.7 99±0.3 7.6±0.3 11.7±0.9 7.4±0.01 35.5±2.1
3. Конец операции. 1 гр 35.5±1.7 99±0.3 6.7±0.3 14.8±0.9
Конец операции. 2 гр. 36.3±1.7 98.8±0.8 7.6±0.3 14±1.3
Конец операции. 3 гр 35.2±2 99±0.3 7.1±0.3 11.1±0.7

Следует отметить, что в ходе исследования при проведении анестезии с ПЛМ произошло изменение методики, так как в начале работы имелся некоторый психологический барьер при использовании этого воздуховода, поскольку мы традиционно интубировали пациентов и дополнительно вводили в пищевод вторую ЭТТ для осуществления ультразвукового контроля. Именно поэтому первые 5 анестезий с использованием ЛM Рroseal были проведены с использованием МР, несмотря на то, что методически ПЛМ применяется при ИВЛ без МР или сохраненном самостоятельном дыхании. Однако при использовании ПЛМ в период поддержания анестезии при выполнении РЭВ дополнительного введения МР не требовалось. ПЛМ позволила нам совместить два преимущества в одном ВУ – выполнять респираторную поддержку и контролировать эффективность процедуры – установку Amplatzer. Было установлено, что при данном виде анестезии отмечается стабильность ГД профиля при адекватной респираторной поддержке и использовании ЭКД. При установке и удалении ПЛМ во многих случаях не отмечалось изменения АД и ЧСС. Поэтому очень быстро мы отказались от применения МР, поскольку само эндоваскулярное вмешательство не требует мышечной релаксации. Используемая концентрация пропофола (в основном 5 мг/кг/час) позволяла проводить ИВЛ в течение анестезии и легко переходить на самостоятельное дыхание в конце исследования при наложении давящей повязки. В результате мы также успешно провели полуторачасовую анестезию при закрытии ОАП у ребенка возрастом 1 год 10 мес (10 кг). И считаем, что выбранная методика была очень удобной и практичной в применении.

Этот опыт был перенесен на более старших пациентов 3 гр., которая сформировалась позднее – при появлении в арсенале СЛМ. Однако после индукции севофлураном при установке СЛМ мы применяли большие дозы пропофола (3–4 мг/кг) в сочетании с фентанилом и не использовали МР как для индукции, так и для поддержание анестезии.

Герметичность дыхательного контура во 2 и 3 гр. в период поддержания анестезии оценивали аускультативно: ни в одном случае не определялось слышимой утечки, что объяснялось правильным подбором размера маски, корректной установкой ЛМ, правильным объемом манжеты и адекватной глубиной анестезии. ЭКД удаляли после выполнения основного этапа (установкой Amplatzer) и после проведения ультразвукового контроля. При отключении инфузии пропофола переход на самостоятельное дыхание происходил постепенно, без возникновения слышимой утечки.

Удаление ПЛМ и СЛМ выполняли при восстановлении самостоятельного дыхания и гортанно-глоточных рефлексов. Предварительно из манжеты удаляли воздух: при использовании ПЛМ – посредством открытия пробки стерилизационного затвора, СЛМ – полным выведением воздуха из манжеты с момента появления попыток самостоятельного дыхания. Прессорного ответа на удаление ЛМ не отмечалось, причем в 1 гр. при удалении двух ЭТТ был зафиксирован подъем АДср. на 11.4%, ЧСС на 15%.

Результаты сравнения периода пробуждения выявили следующее. Пробуждение наступало на 3–6 мин у детей 2 и 3 гр. и на 6–10 мин у детей 1 гр. Дети 1 гр. были более седатированы в ранний послеоперационный период (по шкале Ramsay: 4б – 65%, 3б – 35%), чем дети 2 гр. (4б – 10%, 3б – 90%), что обусловлено применением бензодиазепинов в премедикации и суммацией эффектов с проведением анестезии, а дети в группе с использованием СЛМ ничем не отличались от второй, т.к. в обоих случаях не было премедикации и МР.


Заключение.
Альтернативой инъекционной премедикации у детей раннего и младшего возраста является присутствие родителей во время транспортировки и в начале индукции севофлураном, что позволяет минимизировать психическую травму. Масочная ингаляция севофлюрана (2МАК) без премедикации позволяет в течение 2–2,5 мин достичь адекватного уровня анестезии и осуществить безболезненную пункцию периферических сосудов без психической травмы для ребенка. Вводная анестезия севофлураном не оказывает неблагоприятного влияния на АД, ЧСС, ритм сердца, газообмен.

Использование ПЛМ и СЛМ позволяет проводить эффективную и надежную респираторную поддержку при стабильной гемодинамике, быстром и плавном выходе из анестезии при минимальной гемодинамической реакции на установку и удаление; одновременно позволяет выполнять эхокардиографический контроль РЭВ; освобождает руки анестезиолога и время пребывания его в рентгеноперационной. Это позволяет оптимизировать проведение анестезии в условиях требований, предъявляемых к высокотехнологичным рентгенэндоваскулярным вмешательствам, что необходимо при имеющемся «потоке» пациентов.

Литература

1. Казаникова А.Н., Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В. Внутривенная седация при длительных малотравматичных оперативных и диагностических вмешательствах. Альманах МНОАР 1999 1-ая сессия МНОАР. Голицыно.- 2000 г. – Тезисы.-С.32-33.

2. Козлов И.А., Маркин С.М., Пропофоловая общая анестезия в кардиохирургии – от имплантаций электро-кардиостимуляторов до операций на открытом сердце. Приложение к журналу Вестн. инт. тер, 1995, с. 9-15.

3. Кондратьев А.Н., Никитин А.А. Седация с сохранением сознания при диагностических и лечебных процедурах. Актуальные вопросы общей анестезии и седации. Приложение к журналу Вестн. инт. тер.-1998.

5. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: A report by the American Society of Anesthesiologist task force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology 78:380-394, 1993.

6. SinghA, GirotraS, MetaY, etal: Total intravenous anesthesia with ketamine for pediatric interventional cardiac procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth 14: 36-39, 2000.

7.Lebovic S, Reich DL, Steinberg G, et al: Comparison of propofol versus ketamine for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. Anesth Analg 74: 490-494, 1992.

8. Manners JM, Codman VA: General anesthesia for cardiac catheterisation in children. Anesthesia 24:541-553, 1969.

9. Morray JP, Lynn AM, Stamm SJ , et al: Hemodynamic effects of ketamine in children with congenital heart disease. Anesth Analg 63:895-898,1984.

10. Faithfull NS, Haider R : Ketamine for cardiac catheterization. Anevaluatio no fits use in children.Anesthesia 26:318-323, 1971.

11. White PF: Use of continuous infusion versus intermittent bolus administration of fentanyl or ketamine during outpatient anesthesia Anesthesilogy 59;294- 300, 1983.

12. AlexanderKogan, MD, RachelEfrat, MD, JacobKatz, MD, Bernardo A. Vidne, MD Propofol-ketamine mixture for anesthesia pediatric patients under going cardiac catheterization. Journal of Cardiothoracic and Vascular anesthesia, Vol 17, № 6, 2003:pp 691-693.

13. Долбнева Е.Л. «К вопросу об особенностях конструкции ЛМ Proseal.» Вестн. инт. тер., 2008,-№3.

14. Долбнева Е.Л «К вопросу о способах установки ЛМ Proseal.». Вестн. инт. тер.- 2008.- №4.

15. Shribman AJ, Smith G, Achola KJ. Cardiovascular and cateholamine responses to laringoscopy with and without tracheal intubation. British Jornal of Anaesthesia 1987; 59: 295-9.

Автор:
Д.Н. Ковш, А.Г. Яворовский, Р.В. Кузнецов. В.К. Просвирин, Е.Л. Долбнева
Организация:
РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Служба поддержки:
admin@feldsher.ru